（接续）……一、……

二、鉴定被申请人一的主要过错与明显伤害因果关系（被申请人一在答辩中未反驳无解释的否认过错，属核心分歧）。

（1）鉴定抢救误判。20200527老年一病区病程记录“l型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒” “行机械辅助通气治疗”，10:0转入重症科（ICU），9:55血气报告证明是代谢性酸中毒（若抢救对症完全可避免有创深静脉置管和气管插管）。由于误诊及实施有创置管插管，直接伤害是肺大泡破裂、酸中毒加重、感染脓毒症【20200328 21:47入住老年科首次病程记录胸部CT“肺气肿征象伴肺大泡形成”，20200527转入重症科（ICU）胸部CT未发现肺大泡，极可能在气管插管时破裂；10:24血气报告PH 7.093降至最低；14:07采样的血检白介素>5000，推算该指标（约2小时达）高峰时间，则感染反应是在当天ICU介入有创置管插管后，麻醉和感染（或身体对有创的应急反应）共同作用加重失代偿性休克。】

（2）鉴定支气管扩张根据。20200527 10:0转入重症医学科病区（11:59病程记录）首要诊断“支气管扩张伴感染 感染性休克”。“支气管扩张”无根据，父亲从未有过此诊断病症。感染性休克的依据若是20200418和20200509尿液采样均培养2天后分离出的肺炎克雷伯菌也属院内感染，但症状和截止20200523血检的炎症指标不明显（特别是中性粒细胞等仍在正常范围）。

（3）鉴定CRRT介入的过错和伤害。

主要过错：

①CRRT介入前未充分评估必要性和弊端（如电解质、营养物丢失，对不适宜补蛋白的低蛋白血症患者更要谨慎）。

②20200527 19:34病程记录简单写了CRRT介入理由：“肌酐、尿素氮上涨，考虑感染性休克导致的急性肾损伤”【5.27 14:07比较四天前5.23 8:50（在血容量持续减少下）尿素24.45肌酐89仅上涨至41.01和195且没有水肿。医嘱含混“透析” “血滤”，执行全是无透析功能、丢失物更多的CVVH模式（医院提交病历缺CRRT治疗单）。

③大量输入置换液和静滴补液，实际脱水与设置不符，甚至设置脱水不脱水。

④病历中看不出必须用米力农的依据。血压降至最低也不停用。实际用药75小时。【用药说明“临床经验主要来自于正在使用地高辛和利尿剂的病人，尚无使用米力农超过48小时的临床试验经验”“发生低血压，应减量或暂停用药，直至病人病情稳定。目前尚无特殊的解毒药。”】“PEEP可以使回心血量减少、心排量下降、血压下降”，还“可能使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有肺组织的损伤”。是否该用？

⑤快速输注氯化钠。20200528 3:41临时医嘱(第5页)氯化钠500ml/h(以前从未接受过的快速)静滴250ml【（7:0再次快速静滴250ml，14:44降速为250ml/h又静滴250ml）。“大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生”“血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。”

⑥对磷的丢失无提前准备，未按要求“稀释200倍以上”输入“复合磷酸钾注射液”——也相当于静脉浓缩补钾，而“静脉内磷制剂治疗”又难免“并发低钙血症”。（见20200529 2:30临时医嘱、3:0~7:0间护理记录及第二天出入量汇总表缺失）20200529 7:0～12:00复合磷酸钾注射液续泵至停【肾上腺素升到1.8、去甲肾上腺素达最高11.5】。10:00【平均动脉压（MAP）47.7 、中心静脉压(CVP)4】左右瞳孔（4-）对光反射消失——告知家属已经多器官衰竭。

⑦在使用肾上腺素和去甲肾上腺素时，艾司洛尔不仅不能用于控制室上性心动过速，而且有降压副作用。

⑧在病程和死亡病例讨论记录以及死亡证明中推卸死亡原因，无根据乱写诸如“患者无尿，家属拒绝再行床旁CRRT治疗”等……

主要伤害：

①“无水肿”到“四肢水肿”（详见病程记录和护理记录）。

②电解质紊乱（见血气报告和实验室检验——高钠高氯低钾低钙高钙低磷高钾低钙低镁低钾……）

③输血输蛋白后指标更低。……（见血气报告和实验室检验）

④不堪重负的“拮抗”治疗——心率攀升……（见护理记录）

⑤20200530鼻饲前9:00抽出280ml不明胃内容物……

（4）鉴定死亡原因和时间【20200530 18:00心率149有创动脉压（ABP）109/48】

①既然20200530 12:31病程记录写“患者无尿”，CRRT也停用，该不该在19:00鼻饲3g氯化钾？是否关系到22:00有创动脉压（ABP）39/22平均动脉压（MAP）突降到27.7（见护理记录）。20200530 23:05和23:06未作废的临时医嘱检验执行没有？

②据医嘱和护理记录（ml/h）计算：肾上腺素约在20200530 1:00-21:00输完停止、去甲肾上腺素约在20200530 19:05-20200531 1:00输完停止。是否关系到血压骤降？

③22:00血压低，不按医嘱输注参附注射液。医护均“续观”不救。（见护理记录）

④20200530 18:00调升均有降压作用的艾司洛尔和舒芬太尼10ml/h【21:00后通知家属（“血压低”）已在ICU门外守候】，23:50医嘱执行单显示在米力农泵完，不仅不停止反而无视其降压副作用继续执行。

⑤病历记录死亡时间是20200531 1:40，无客观证据。心电图“全心停搏”时间是“2020/05/31/ 01:50”，“诊断日期：2020/05/31 17:37 诊断医生：功能检查科”。

（5）鉴定病历问题：

①临床微生物检验报告单【20200527 17:19收样（无采样时间）报告时间20200529 9:17（打印时间9:26）】显示痰液涂片和培养结果“分离出1种病原菌，为：肺炎克雷伯菌。”同页又显示“血培养鉴定”。“死亡病例讨论记录”第二页写的是“无明确病原学证据”。

②护理记录床号错，（CVP）中心静脉压与医嘱周围静脉压不符。

③ICU血气报告与医嘱（时间和次数等）差异大【按照医嘱和执行单应有44份：动脉34份（33+临时医嘱1）静脉10份（9+临时医嘱1），报告少8份（动脉7+静脉1），并且涉嫌假冒或违规操作或不操作或乱写执行单等至少4份】。

……【以下部分省略，详情同“纪实40/9：（病历证明的病历问题）山溪绕流…… 四、ICU血气报告有不实嫌疑和缺失”】

……待续“纪实49/4下：（重写鉴定？不！——S）一审【爸爸最后的奉献与揭示】连载”