二、ICU为什么没有成功抢救？

（一）将错就错、不止错、错加错（20200527 10:00-18:42）

……

2、CRRT介入前未充分评估掂量和准备（为什么要用？——至今说不清！）。

    按理，CRRT技术具备“稳定的血流动力学；持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；按需要提供营养补充等一系列优点。为重症患者的救治提供了内环境的稳定，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。”（注二/2）为什么结果完全背离了（20200527探视后）我在ICU门前对医生说的“不希望越医越严重”和医生点头传递给我的信任和放松（20200528听到的是用CRRT“让肾休息”——第二天（20200529）突然说“多器官衰竭”“醒不过来了”）？

（1)20200527 19:34病程记录简单写了CRRT介入理由：“肌酐、尿素氮上涨，考虑感染性休克导致的急性肾损伤”【5.27 14:07比较四天前5.23 8:50（在血容量持续减少下）尿素24.45肌酐89仅上涨至41.01和195；没有水肿（1993年父亲无尿水肿至腰，是在利尿药无效的紧急病情下才血滤，而且当时发生输蛋白心衰后从此禁忌）】；没有对高龄个体谨慎继观补充血容量后的肾脏储备力与需求间的动态差距——鉴于“急性肾损伤”（AKI）不能自圆其说已遭医生否定就不多论。

（2) 20211103医生解释：用CRRT是为了纠正酸中毒，20200530停用CRRT是因为“已纠正”“不需要用了”。此说牵强附会——没有证明患者处于常规方式难以控制的进展性代谢性酸中毒(如高血钾等)而必需血滤。

（3) 闭口不谈的脓毒症(Sepsis)也许算血滤原因，错在没有告知家属实情和利弊！

（3.1)对于仅表现全身炎症反应综合征（SIRS）【白介素6 (>5000)、血浆C反应蛋白(CRP121.47)、血浆降钙素原(PCT6.07)、中性粒细胞7.51（医生讨论记录：“无明确病原学证据”）至终也没发现脓毒症(Sepsis)感染灶】。不仅入ICU即输注抗菌素，而且在已达感染性休克液体复苏的部分目标（如CVP 8～12mmHg）等情况下，没有充分针对个体评估立即用CRRT的必要和弊端【如电解质和营养物丢失（特别忽视了老年科对低蛋白血症的父亲为什么不用白蛋白治疗？）】。

（3.2)病案显示20200527 入ICU后，家属对（当时不懂的好些内容）共16页签了字——没有勾选同意血液净化却同时签署了知道血液净化治疗风险并同意使用——明显属于非有效知情（当天下午探视时间我表示不认同感染休克时，医生没说脓毒症，只回答：高龄病人白细胞反应不敏感），我当时太无知——只知道切气管和手术是有创，还误以为休克就是无知觉的昏迷不醒（不懂就是痴盲——白纸黑字放眼前也等于零——需要解说利弊）。

（3.3)虽然那时我根本不知“脓毒症”三个字，但是，只要说CRRT治疗会大量丢失营养【注六（3）“第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持”“一、蛋白质和氨基酸。每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g”】，我也绝不同意让冒险入ICU才补起来的白蛋白反而在ICU失去——只有请求中医药补救——对于老年、虚弱患者——“中医真正的优势所在——急危重病。”（注二/3）——只要对症密观，警惕失衡加重，及时调整用药度、量、频率——不幸的是病历没有评估中药疗效且多药密接混用难分正、副作用。

（3.4)虽然医嘱混淆使用“透析” “血滤”模棱两可，（病案室复印盖章的）CRRT治疗单却全部写明采用CVVH模式。医嘱是透析处方（弥散方式不进入血液所含溶质少），执行是CVVH置换液（对流入血严格限制内含毒素）。即使加了灭菌水，一般透析液也难以达到需要补充置换的（超滤丢失较多的）电解质等，必须另行依据血气报告等检验结果滞后调整——封存病历缺失20200527 14:04之后（第4-9页包含CRRT介入的全部）临时医嘱以及CRRT治疗单，不能排除操作错误。

（3.5)有证据]认为“CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。”【注六（3）“第三部分 CRRT治疗决策”“二、治疗时机、模式和剂量”“㈡ 全身感染⒈治疗指征”】也有研究认为“早期使用2 L/h的持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)并不能减少脓毒症相关的炎性介质，如IL-6、IL-8、IL-10、TNFα，也不能改善脓毒症引起的器官功能障碍。对无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行CVVH治疗[367]。”（注七/第53条）

……待续……

注释查阅“纪实45/1：（Z医院诊疗）能否鉴定？【爸爸最后的奉献与揭示】连载”