2022-06-20 09:58:27（周一）我在省政务网向Z医院主管部门递交了：

                    请求查实：（封存的）存档病历证明的病历问题

20220126在Z医院医患办封存了父亲（HZS号20200328-20200531）住院死亡病历后，仅依据其复印件逐步质证20200428-20200531病历存在四个方面问题请求尽责查实：

一、没有依据

1、“主要诊断 支气管扩张伴感染”没有依据。

20200428-20200531病案首页“出院西医诊断”其中的“主要诊断 支气管扩张伴感染”“入院病情”填“1”=“有”（包括其关联的病历表述）。但是，20200328-20200428老年一病区入院和出院诊断至20200527转本院ICU均无此诊断和症状。【注：老年一病区病程记录第11页20200527 9:25“目前诊断：”……“I型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒” “转科目的：转ICU行机械辅助通气治疗” ；入院记录第3页手写补充诊断“I型呼吸衰竭”（20200527 8:37采样9:55动脉血气报告不能证明“呼吸性酸中毒”）】。（可参见注释一/1）

2、“家属拒绝床旁CRRT治疗”或“不再予积极治疗”等类表述没有依据。

（床号40错误的）死亡病例讨论记录和死亡证明书、病程记录等此类说法没有依据【20200530 10:41护理记录是“CRRT提示滤器凝血”…“遵医嘱暂停血滤”（病历中缺医嘱缺CRRT治疗单就是问题）】。（可参见注释一/1）

3、死亡时间没有客观依据.。

20200531 1:40护理记录“自主呼吸心跳停止”……“心电图呈等电位线”，没有客观心电图描记依据。死亡心电图证明的“全心停搏”是拆管后1:50状况（诊断日期20200531 17:37）。（可参见注释一、注释二）

二、缺失

1、临时医嘱截止日期是20200527 14:04，后续（病程、护理等）记录和检验报告直接证明医嘱缺失。

2、护理记录缺失20200529 3:00-7:00时间段及第二天每小时出入量明细汇总情况。

3、无CRRT治疗记录单（护理记录有提示如：20200529 18:00“参数详见治疗单”）。

三、病历错？还是未尽责？

1、护理记录(床号38错)CVP(中心静脉)记录非医嘱20200527 15:14周围静脉压测定q4h。病历错？操作错？

2、痰液（样本号200527108）临床微生物检验报告单【20200527 17:19收样（无采样时间）报告时间20200529 9:17（打印时间9:26）】显示涂片和培养结果的同页出现“血培养鉴定”（见附件一）——是痰培养还是血培养？还是痰中有血？病程记录和当天中午家属签字单（停抗生素）均未写此重要培养结果，死亡病例讨论记录中反而写了“无明确病原学证据”（医生解释感染依据均指出是20200511尿培养有病原菌）。如果此病原培养结果不假，就是没有如实告知家属病情！

3、20200529 01:01病程“输注白蛋白及小抢救记录”不明。

（1）“肝功能示：白蛋白26.6”（无检验报告）…“静脉输入毕，未见不良反应”却有“参与抢救”人员？“拟明日复查肝功能评估”却缺医嘱。

（2）输注后白蛋白指标更低（缺医嘱检验报告：20200529 8:17“26.4”、20200530 7:31“22.3”），却无“评估”。

（3）“未见不良反应”却不再“补充白蛋白、扩张血容量”。若非病情记录不实，就是不尽责医治！

4、20200530-31护理记录（4-2页出入量表）结合长期医嘱（口服）执行单第1页记录表明：20200529 17:05鼻饲前均无胃内容物潴留，20200530 9:00抽出（至今不明）胃内容物280ml，同时在9:00打入中药复苏合剂2包共100ml。此情况若不属实，就是病历错误。

四、ICU血气报告有不实嫌疑和缺失【按照医嘱和执行单应有44份：动脉34份（33+临时医嘱1）静脉10份（9+临时医嘱1），报告少8份（动脉7+静脉1），并且涉嫌假冒或违规操作或不操作或乱写执行单等至少4份】。

（一）根据长期医嘱血气分析（ICU）【（第3页）20200527 12:32-20200529 21:51 q2h、（第6页）20200529 21:52-20200531 1:40 q8h】比对长期医嘱执行单【第3页、两张第40页（之一、之二）】应有动脉血气报告33份（16+14+3）:

1、（第3页）20200527 12:38-20200528 17:00 q2h执行16次（20200527 19:00执行2次是凑数？待查！）。

2、（第40页之一）20200528 19:00-20200529 21:00）q2h执行14次。

3、（第40页之一）20200530 5:00-19:00）q8h执行3次。

（二）临时医嘱（第2页）20200527 10:00血气分析（ICU）12:38执行应有1份动脉血气报告。

（三）ICU动脉血气报告（20200527-20200530均无采样收样打印时间）仅显示“报告日期”。报告27份，疑似缺失7份（34减27）。按（一）相应（1、2、3）执行时间和报告时间比对的大致详情是：

【注：扩号内时间无报告单（是漏做？不按医嘱执行？或者是报告和执行时间有假无法核对？】

1、报告有13份，比执行少3份，执行16次与报告按时间顺序比对：

执行单：    13-15-17-19-19-         21-23-1-         3-5-7-9-          11-13-15-17

报告单：12:20-14:42（16、18）20:10-21:42-23:09-1:25 -3:31-5:17-7:01-9:26-11:19-13:11 -15:17-（17）

2、报告有10份，比执行少4份。执行14次与报告按时间顺序比对：

执行单： 19-21-  23-0:52-3-         5-7-9-11-13-15-                  17-19-21

报告单：（19-21）23:04+2:04 +4:06+5:50 +7:28+9:22 +11:03 +13:16 +15:04（17、19）（？1:04）21:53

其中20200528 1:04另类（附件二）与20200528 1:25执行时间冲突，无医生签字确认，疑似充数暂不算。

3、执行单q8h时间顺序：5-11-19比对报告时间：5:15  11:13  18:44（此非未执行先报告，就是病历错）。

（四）按上述“（二）”临时医嘱12:38执行，比对10:24动脉血气报告（此非未执行先报告，就是病历错）。

（五）按长期医嘱（第5页）中心静脉血气20200528 8:45-20200529 21:51q4h和长期医嘱执行单（第40页之二）应有报告9份。执行单时间比对实际9份报告时间的明显问题是：

执行时间：     无       20200528 11-15-19-23-      20200529 3-7-11-15-19:20

报告时间：20200527 14:40      无        20200529 2:01-4:10-6:43-11:0-15:07-16:39-19:30-21:51

1.20200527：14:40（血氧饱和度65.3）无医嘱。

2.20200528报告缺失4份。

3.20200529报告多3份。至少有3份未按医嘱q4h执行，有多处报告时间与执行时间难吻合。

4.20200529报告至少有4份仅看血氧饱和度就非静脉血气有冒充嫌疑【附9份报告血氧饱和度（见括号内）：20200527 14:40（65.3）20200529：2:01（83.5）4:10（81.2）6:43（76.6） 11:0（78.3） 15:07（63.4）16:39（93.4）19:30（99.6）21:51（70.3）】。

以上问题请求尽责查实，若超出职责范围，请求明确告知该由何处查实。谢谢！HZ 20220619

注释一：递交Z医院主管部门局长信箱投诉1、20220207-8《请求查明病历（不能证明死亡时间和原因＇等）问题》（或在网络地址输入hzzz999.cn查阅“纪实38：…【爸爸最后的奉献与揭示】连载”）2、20220421《请求管理部门尽责查实》【或查阅“纪实39/2：（Z医院的沟通？）”】。

注释二：20220505省政务网递交Z医院主管部门投诉【或查阅“纪实40/6：（Z医院为什么不……？）”、“纪实40/7：（看到法院意见了）”】

递交后没有显示“提交成功，查询码：”，10:19“省12345政务服务便民热线温馨提示：您的反馈已经受理，请保持电话畅通，耐心等待处理结果，谢谢！”

待续：（Z医院主管部门回复）山溪绕流【爸爸最后的奉献与揭示】连载40/10