20210907 10:06我直接电话问S医院医务部：（你叫我证明“伤害和因果关系”现在又说扯这些没意思）讲不讲理？（打开电脑一看就简单明了的）病历问题为什么要推给第三方？ZO答：法院会认定（后来还冒出一句：没义务查）。

2021-09-08 11:27我发邮件《有责任查实》：

S医院医务部：

目前解决纠纷的障碍是病历明显存在（不实、缺失等）错误问题。按照《医疗机构病历管理规定》第五条“医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理”，医务部门有责任查实后根据情况处理由此造成的后果，否则就不能“保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益”（要是像磺卞西林钠多收费这样简单的问题也要推给法院是否属于“不作为”？）。如果有理由不查，请明示该谁查，希望不要助推问题性质转变。

我先附部分明显存在的病历问题，待医方查实后，若对事实存在争议或无法查明，再确定具体鉴定项目或明确司法起诉问题或其他（包括是否需要第三方确认的）解决办法。

                                                  HZS女儿HZ 20210908

附部分病历问题：

一、《病危病重通知书》违规且反映情况不真实。

1、20150804联系入院时未看见病人就要求签署的《病危病重通知书》是在20150813取消“病危”医嘱后才更改签署日期（20150815医生仍未签字确认）。

2、与20150805 Z医院出院证明“病情缓解”不符。

3、与20150805入住S医院老年呼吸科体温36.6℃、脉搏72分/次、呼吸20分/次、血压138/72mmHg白细胞正常（仅单核细胞0.72稍高）；血红蛋白126g/L；白蛋白34.9g/L；钙2.16mmol/L；降钙素原 0.06；脑钠肽357.9pg/L；心电图正常；尿常规无细菌等情况不符。

二、查证入院不实记录和当天抗菌事实。

1、20150805《入院记录》“发热6+天”和现病史“C病区”“诊断为‘阻塞性肺气肿’”“以后每年冬春季节发病，每年发病超过3个月”“22+年前患者因左侧股骨颈骨折行髋关节置换术。有高血压病史，血压最高200/110mmhg”依据什么？

2、20150805未皮试就输入磺苄西林钠（医嘱皮试取消，出院记录写明“予以磺苄西林8g q12h境地抗感染，次日改为左克400mg qd”）。

3、当天19时护理记录：输液0.9%氯化钠200ml配400mg盐酸左氧氟沙星注射液超强度输注未按说明书“成人每日0.4g，分2次静滴”“每次稀释于5％葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250-500mI中静脉滴注”“高龄患者”“慎重给药”。

4、20150806病程记录拼凑入院查体数据和强调“长期吸烟”，无视（入院记录写明）“已戒烟29年”，忽视20140805感染科出院诊断并无慢支炎肺气肿（仅是“双肺呈肺气肿X线征象”。

三、病历缺失。

1、20150805 DIC检验医嘱已执行，《终末病历项目清单》已“✓” 完成“输血全套” ，《出院病情诊断证明》也写了其中个别项目，封存病历却无检验报告。

2、20150807病程记录写明“尿常规（2015-08-07）”白细胞“43.2个/ul”“+”蛋白质“+ -”血“3+”；20150810病程记录也写了“尿常规：”血“2+”白细胞“-”“未发现白细胞，今日停左克，加用伏立康唑”。但是此2份尿常规报告在封存病历中没有。

四、确认未充分诊治腿痛事实

1、已知“7-29”腿痛是首发病症（20150810 8:20书面邀骨科会诊时写明）入院记录却没写。

2、20150808开始记录腿痛，给扶他林外搽无效，20150809～10病程记录：“左髋部疼痛”“无明显好转”。完全没理会骨科会诊意见也未对腿痛再做任何检查和治疗。

五、确认抗真菌误诊事实

1、已知腿痛发生后20150805 Z医院出院证明“痰涂片回示：未查见真菌”。

2、不考虑输注伏立康唑前的20150806尿检报告：“未查见真菌及细菌”；20150808 7:39尿7:41痰和20150809 9:23尿均在20150813～14报告“培养5日无真菌生长”；20150810 7:32当天抗真菌前的3份痰，未等看当天镜检报告“未查见真菌”，更未考虑20150812 8:33报告“白假丝酵母菌少量”10:42报告“正常菌群”和骨科会诊结果即开始伏立康唑疗程。

3、20150810 7:55邀请皮肤科会诊（14:25）结果意见是“考虑:皮肤瘙痒症”（入院记录“皮肤黏膜:色泽正常，无皮疹”）。但是护理记录根本没提到皮疹，甚至10:03病程记录写的是“左髋部疼痛无明显好转，余未诉特殊不适”。在伏立康唑注意事项写明，一旦出现“瘙痒以及皮疹”应考虑停药的情况下，反而在当天上午（同样没等皮肤科会诊结果）就开始输注该药。

4、20150813病程记录篡改20150810痰培养在20150812 8:33报告结果为“辅查:痰培养:白假丝酵母菌（中量）。

5、《特殊级抗菌药物使用审批表》勾选的是“严重的肺部感染”和治疗小组讨论后注明是“肺部感染真菌”。《出院记录》写的是“存在较大真菌感染可能”（属预防性质）。

六、确认吃降压药事实

1、20150805入院时诊断高血压3级极高危时，没有用降压药。

2、20150806护理记录23:0血压自入院后突然升高到161/82mmHg次日0:57达187/94mmHg遵医嘱舌下含短效降压药尼群地平片10mg；20150807医嘱络活喜每天2.5mg；20150825开始每天5mg。

七、20150814 CT报告提示“腔隙性脑梗塞待排”，《入院记录》手写“补充诊断”“腔隙性脑梗死”日期是“20150831”，《出院病情诊断证明》无此诊断。父亲实际是20150830下午出院回家，体温单20150830～31均未记录小便量也证明父亲已不在医院病房，病程记录也从未写腔隙性脑梗塞症状（也可以确认是否将腿痛又作为其症状）。

八、查证体温单尿量、入院时体重42kg和20150813病危取消前护理记录尿量，特别是截止的出量是1800ml（体温单14日-16日三天均是每天出量1900ml）入量458ml以及20150815病程记录“家属诉患者37kg”。

九、确认20110510 CT报告无医嘱原因。

（待续：<调解>一厢情愿【爸爸最后的奉献与揭示】连载30/2）